Роды у женщин, переживших насилие

Перевод интервью из онлайн саммита Better Birth 360 Николаса Олоу (2019).

Пенни Симкин — всемирно признанный автор, доула, консультант по родам и физиотерапевт, специализирующаяся на подготовке к родам и поддержке в родах с 1968, со-основатель DONA International.

Автор и со-автор книг для родителей и перинатальных специалистов: “The Labor Progress Handbook;”The Birth Partner: A Complete Guide to Childbirth for Dad’s, Doulas, and all other Labor companions, “When Survivors Give Birth: Understanding and Healing the Effects of Early Sexual Abuse on Childbearing Women; и многих других.

Когда я начинала работать, не было такого слова и профессии «доула».

Когда я была начинающим физиотерапевтом, у меня за короткое время родилось четверо детей, и работать было некогда. Но я скучала по своей деятельности. И я стала узнавать об обучении подготовке к родам, о том, что физиотерапевты во многом занимаются подготовкой к родам. И решила, что могу заниматься этим несколько часов в неделю.

Со своими четырьмя детьми я не посещала никакие занятия, я не знала об их пользе, я просто хотела найти работу с неполной занятостью. Остальное — уже история.

С первого же занятия я поняла, что влюбилась в это дело. Некоторые из моих учениц звали меня на свои роды, и я была счастлива это делать. И, признаться, в первых нескольких родах я даже не понимала, что они ждут от меня чего-то. Я считала, что мне выпала честь быть свидетелем волшебного действа, так что я просто молча стояла там. Пока однажды одна женщина не сказала: «Почему ты ничего не говорила? Я думала, что ты осуждаешь меня». И я подумала: «Надо же! Я-то было переполнена эмоциями и впечатлена!». Вот так я учусь — мне надо, чтобы кто-то ткнул меня носом, чтобы я что-то поняла.

И потом я подумала, что, раз я была их инструктором, они ожидают от меня помощи. В то время не было такого понятия как поддержка в родах. Я стала вспоминать, что мы проходили на занятиях, искать способы подсказать партнёру, как помочь.

Так, к середине 80х я поняла, что сфера подготовки к родам развивается в направлении, которое мне не нравится. Они говорили «роды — это всего лишь 1 день в жизни, он не стоит никакого внимания, давайте фокусироваться на подготовке к родительству». Я не против того, чтобы родители учились быть родителями, но я просто не могла махнуть рукой на роды.

И я решила связаться с людьми, которых начинала готовить к родам в конце 60х, чтобы спросить их, помнят ли они свои роды. Я хотела понять, нужно ли мне вообще оставаться в этой сфере. Так, то, что начиналось как любопытство и желание понять, важна ли моя работа, переросло в исследование, которое я позже опубликовала. Это было важно для меня.

У меня хранились истории женщин сразу после родов. И 20 лет спустя я попросила их написать историю своих родов ещё раз. Сравнив их, я убедилась, что женщины помнили всё до мельчайших деталей.

Из этого же исследования я узнала, что женщины, которые помнили свои роды как удовлетворительные, это были не те, у кого были лёгкие роды или даже не естественные роды. У некоторых из женщин были трудные роды, некоторым понадобилась эпидульная анестезия или даже щипцы — вмешательства, которых они не хотели. Но у них были хорошие воспоминания, потому что о них хорошо заботились их врачи и медсёстры.

В то время не было практикующих акушерок.

Именно то, как о них заботились, имело значение. И я подумала — у нас нет достаточно медсестёр, людей, которые могут заботиться о роженицах. Мы пытаемся готовить партнёров, но их выгоняют из палаты в половине случаев! И я решила сделать тренинг, основанный на своих знаниях о том, как поддерживать женщину в родах.

Мне было сложно найти спонсора для этого. Я обращалась к международным и местным организациям по деторождению. В итоге, наша акушерская школа согласилась взяться за это. Так, в 1988 г. состоялся мой первый тренинг для доул. Через полгода мы образовали первую группу доул, а через 4 года, в 1992г., появилась DONA.

В чём особенности работы с женщинами, пережившими сексуальное насилие? Как наилучшим образом затрагивать эту тему на этапе дородой подготовки?

В первую очередь, перинатальный специалист часто не подозревает об истории сексуального насилия у женщины. Они просто думают «это очень сложный человек», «она придирчивая», «Что с ней не так? Я не могу сделать влагалищный осмотр, дотронуться до неё, она напрягается». Они могут не понимать, что у этой женщины есть веская причина быть такой. Но её могут воспринимать как сложного клиента или пациента.

Это первое, что нужно помнить — отдать женщине должное право быть «трудной», предположив, что у неё есть причина быть «трудной». Часто причина — ранний абьюз, отверженность или другая травма.

Но, предположим, специалист информирован, знаком с темой, подозревает наличие сексуальной травмы у женщины, но она не рассказывает об этом. Что делать — спрашивать напрямую? Думаю, это зависит от роли специалиста. Если это акушерка или врач — они должны спрашивать. Медсёстры часто обязаны по закону (США — прим. переводчика) спрашивать об этом при поступлении женщины в больницу.

Я часто спрашиваю медсестёр, не надеются ли они на отрицательный ответ? Потому что если посреди родов вы спрашиваете женщину, был ли у неё опыт сексуального насилия, и она ответит «да», что с этим вообще делать?

Но в случае с инструктором подготовки к родам и доулами, спрашивать напрямую не следует. Для начала, необходимо иметь хорошую профессиональную подготовку, знания и мудрость, чтобы знать, как себя вести в случае положительного ответа. И если у вас этого нет — не вскрывайте эту банку с червями.

Другой момент — когда женщина интервьюирует доулу, она не ищет психотерапию, не настроена открывать такие личные подробности. Она просто хочет поддержки в родах. Она может даже закрыться — «почему вы спрашиваете у меня это??».

У многих женщин, переживших сексуальное насилие, возникает чувство, что их «поймали» — будто они меченные и это написано у них на лбу или на всём теле. «Иначе как бы она узнала, что со мной это было??».

Однако, есть хороший способ дать женщине возможность рассказать об этом, если она пожелает.Можно задать такой вопрос: «Есть ли у вас какие-либо сложности, волнения или страхи, знание о которых поможет мне лучше помочь вам?». Это оставляет мяч на половине женщины. И она может сказать что-то вроде «Да, я волнуюсь, что у моего мужа низкий уровень сахара, вы позаботитесь о том, чтобы дать ему перекус в процессе?» — это может быть её страх. Или она может сказать «Да, я подвергалась абьюзу ребёнком». Или любая другая история между этими двумя крайностями. Но это оставляет решение за женщиной — чтО её доуле следует знать о ней.

Если кто-то считает иначе — он ошибается.

Согласно статистке, 25-40% женщин и 20-25% мужчин подвергались сексуальному насилию в какой-то момент жизни.

Нет вреда в том, чтобы относиться ко всем людям с добротой. Некоторые пережившие насилие не помнят об этом опыте, и это очень хорошая психическая стратегия для выживания. Так что их отрицательный ответ не даст достоверной информации. Но знать, что любой человек передо мной с высокой вероятностью имел такой опыт, и относиться к ней с добротой, воспринимать всё, что она говорит, всерьёз. Если у неё «необычные» пожелания — чтобы её не касались или не смотрели на неё или не втыкали иголки, что угодно, я буду относиться к этому как к обоснованному пожеланию и всячески помогу ей справиться с этим или избежать этого.

Вы рекомендуете женщинам сообщать эту информацию своим врачам и делать пометку в плане родов, чтобы предотвратить ретравматизацию во время родов?

Я считаю, это очень хорошо, когда женщина готова поделиться своей историей, но считаю, что это должно быть только её решение. Из преимуществ — её могут воспринимать более серьёзно. Если персонал не знает, они могут считать её «трудной». Но вы должны защищать себя. Некоторые чувствуют стыд за то, что с ними случилось, и признаваться в этом стыдно.

С другой стороны, врачам и персоналу, знающим об особенностях поведения женщин, переживших сексуальное насилие, не нужно ничего говорить. Они понимают, что если женщина не даёт себя осматривать, ей трудно даётся всё, что связано с проникновением в её тело, в т.ч. иголки и катетеры, она чувствует себя некомфортно в присутствии посторонних — всё это очень оправданные страхи в случае травмы. Тогда медик может проявить дополнительное участие и без всяких признаний от женщины.

Если женщина не рассказывает о пережитом насилии, какие сигналы должны насторожить доулу, медицинского работника или инструктора подготовки к родам во время беременности, в родах и в ранний послеродовый период?

Для многих, вагинальные осмотры — наверху этого списка, самый основной триггер. Любая женщина, которая сжимается, напрягается всем телом, плачет, диссоциируется («выпадает» из тела), в целом не может переносить вагинальный осмотр, мы должны подразумевать, что она пережила насилие. Если мы ошибаемся — какая разница? Мы всё равно будем аккуратнее с ней.

Интересно, что другие вещи, которые проникают в тело, например катетеры, иголки для забора крови, внутривагинальный ультразвуковой датчик (особенно он, ведь он фаллической формы!) — могут спровоцировать воспоминания женщины о пережитом насилии.

Наконец, недоверие к посторонним, в особенности к авторитетным фигурам. Потому что кто её обидел? — люди, у которых была власть над ней. Поэтому она выучила, что такие люди могут нести для неё опасность.

В родах бывает так, что процесс останавливается, и мы не можем понять, почему. Схватки хорошие, ребёнок прекрасного размера, в прекрасном положении, но загадочным образом роды не развиваются. Иногда у этого психологическая причина. Один из самых больших страхов у людей, переживших насилие, — потерять контроль. А сама суть родов в том, чтобы отпустить весь контроль. И некоторым удаётся неосознанно застопорить роды, так, из страха пережить снова ситуацию потери контроля, при которой они были травмированы. К сожалению, следствием этого становится искуственный окситоцин, то есть насильное подталкивание процесса, и, в конце концов, увы — кесарево сечение. По мнению Пенни, так психика пережившей насилие женщины защищает себя, удерживая роды под контролем.

Как бы вы себя повели с такой женщиной?

Если бы я была её доулой, если бы она мне открылась, мы бы поговорили об этом.

Если бы она не рассказала мне об этом, я бы спросила её: «Как ты считаешь, что сейчас происходит?». Она может ответить: «Я не хочу это делать» или «Это слишком сложно» или что угодно. В любом случае, я бы попыталась следовать за ней и спросить что-то вроде «Как ты считаешь, есть ли способ позволить этому малышу прийти?» (напоминая ей, что сейчас она — взрослая, и у неё рождается ребёнок). В опыте Пенни это работало на потужном периоде, когда длительные потуги не приводили к рождению. Она спросила одну женщину «Почему, по-твоему, ребёнок не рождается?». И она сказала: «Он не хочет». Пенни спросила: «Почему бы он не хотел родиться?». Ответ женщины: «Она знает, какая я мать». У неё были все ответы. А мы вокруг старались по-всякому помочь ей родить, менять позы, тужиться так и эдак.

Это были её третьи роды, двое предыдущих детей были отобраны органами опеки, так как женщина была употребляющей наркозависимой. И, хотя в последние 4 года перед этими родами, она не употребляла и к этой беременности готовилась, она была под давлением стигмы о себе самой.

Пенни просто сказала: «Я думаю, что ты прекрасная мать. И ты можешь сейчас, например, посмотреть, можешь ли ты дать этому ребёночку родиться».

Если вы с женщиной, пережившей насилие, у которой роды застопорились на стадии потуг — что делать?

Это очень распространённая ситуация. Опять же, если она открылась и рассказала о своей истории, мы знаем, что она себя защищает. Совершенно точно я не буду ей говорить что-то вроде «Давай тужься-тужься-тужься!». Мы можем опять же проговорить это: «Есть ли что-то, чего ты сейчас боишься?», «Почему, как ты считаешь, процесс остановился?». Она может признаться, что боится, и тогда мы будем с этим работать, например, можно предложить ей помассировать плечи, визуализацию.

В самом неблагоприятном сценарии, Пенни считает эпидуральную анестезию возможным решением, потому что, когда эмоции останавливают роды, один из эффектов ЭА — это снижение уровня гормонов стресса.

О визуализациях...

Пении старается быть осторожной с использованием аффирмаций, чтобы не навязать свои образы женщине в родах. Потому что то, что хорошо расслабляет меня, может быть пугающим образом для неё. Например, в опыте Пенни была одна женщина, чья мать утонула на пляже. Поэтому образ моря, пляжа, звук ветра и волн точно бы не был расслабляющим для этой женщины. Поэтому лучше всего предложить клиентке самой выбрать свой образ, вспомнив место, где она была довольной и расслабленной, людей, окружавших её, отметив все возможные детали. Наша задача — дать ей чувство расслабления и сотрудничества, что мы вместе делаем это.

Каким образом лучше всего поддерживать женщину, пережившую насилие, в перинатальном периоде?

Здорово, если люди будут получать специализированную подготовку. Если женщина рассказывает нам о своём опыте, в нашей программе подготовки есть специальная пошаговая инструкция, по которой мы помогаем женщине самой идентифицировать триггеры, которые потенциально могут сработать в родах или в послеродовом периоде. И затем вычислить стратегии действий — как мы можем избежать этого полностью? Например, для многих женщин переодевание в больничную робу, по ощущениям, забирает у них их идентичность, как у 80летнего пациента психиатрического отделения. И они не хотят так выглядеть. В этом случае мы можем поговорить о том, чтобы надеть свои вещи, чтобы полностью устранить этот фактор.

Потужной период — отдельная тема. Часто в потугах женщины издают звуки, имеющие сексуальную окраску или похожие на насилие, и женщина может быть в настоящем ужасе от этого. Это не то, что мы можем избежать, но мы можем переформатировать эти звуки: например, потренироваться, попрактиковаться издавать звуки будто в потугах.

У Пенни есть список из 25 возможных триггеров.

Один из самых основных триггеров, которых СТОИТ ИЗБЕГАТЬ всем, кто окружает женщину — это слово «расслабься». Она наверняка слышала это «расслабься, будет не так больно» в ситуации насилия. «Хорошая девочка» — туда же.

По мнению Пенни, даже такие фразы как «доверяй своему телу», могут быть триггерами, потому что тело этой женщины было источником насилия, боли, мучений. На это она просто скажет «Я тогда убегу!».

Перед ЛЮБЫМ прикосновением к её телу — всегда спрашивать разрешения. Всегда!

Про панические атаки... Пенни обучает забирать контроль над своим дыханием во время панической атаки, которая может случиться во время родов у женщины, пережившей насилие.

Однажды в её практике была женщина (со вторыми родами), которая использовала свою специально тренированную собаку для поддержки в родах. По закону, специализированные служебные собаки имеют право быть в любом месте, где имеют право находиться люди. Так что её пудель был с ней всё время в родильном отеделении, на кровати, и в моменты душевного волнения женщина запускала руку в мягкую шерсть своего пуделя, а собака поддерживала её, и встречали малыша они тоже вместе.

Как помочь...

Очень многим пережившим насилие людям помогает телесная работа, и для этого нужно направлять к соответствующим специалистам.

EMDR — эффективная техника (направить к психотерапевту) без необходимости осмысления, прощения и всего прочего, для высвобождения травмы.

Йога.