Lactation questionnaire | Опросник кормящей мамы

Mom's First & Lastname | ФИ мамы

Mom's age | Возраст мамы

Baby's name | Имя ребёнка

If case of multiples, fill out the questionnaire for each baby separately | Если малышей больше, заполните анкету на каждого отдельно

Mom's diagnoses | Диагнозы мамы

PCOS | СПКЯ

Diabetes | Диабет

Thyroid issues | Заболевания щитовидной железы

Postpartum depression or other mental disorders | Послеродовая депрессия или др.ментальные расстройства

Gestational diabetes in pregnancy | ГСД в беременность

IVF pregnancy | ЭКО протокол

N/A | Ничего из перечисленного

Are you taking any medication/herbs/supplements | Принимаете ли вы какие-нибудь лекарства/травы/БАДы

Bad habits | Вредные привычки

Cigarette smoking | Курение сигарет

Weed smoking | Курение марихуаны

Narcotics use | Наркотические вещества

Alcohol occasionally (less than 3 glasses/month) | Алкоголь иногда (реже 3 бокалов в мес)

Alcohol often | Алкоголь часто

None | Ничего

Did you notice breast changes during pregnancy? | Заметили ли вы изменения в груди за беременность?

nipple color/sensitivity, larger size of breast | цвет/чувствительность сосков, увеличение размера груди

Place of birth | Где рожали

# of birth | Какие по счёту роды

Baby's gender | Пол реб.

Boy | Мальчик

Girl | Девочка

Baby's birth weight | Вес реб. при рождении

Baby's birth weight loss after birth | Потеря веса после рождения

Baby's date of birth | Дата рождения реб.

Week of gestation | Неделя берем.

Due date | ПДР

День

Месяц

Год

Supplemental feeding at hospital | Докорм в роддоме

Yes (explain) | Да (поясните)

No | Нет

If "yes" indicate - formula/beast milk; bottle/finger feeding/cup/SNS | Если "да" чем и каким методом: смесь/молоко; бутылка/пальцевое кормление/чашечка/Система докорма у груди

# of wet and soiled diapers per 24 hrs | Кол-во мокрых и грязных подгузников в сутки

Bottle or pacifier present? For how long? | Присутствует ли соска или бутылка сейчас? С какого времени?

All known weight measurements + dates | Все известные цифры взвешиваний с датами

Can you hear baby swallowing during feeding? | Вы слышите глотки во время кормления?

Tongue tie and/or other facial-jaw defects | Наличие подъязычной уздечки и/или др. челюстно-лицевых деформаций

Apgar score at birth | Оценка по Апгар

Other health conditions of baby | Какие-нибудь другие диагнозы малыша

Complaints in your own words | Жалобы своими словами

Photo of each nipple & frontal photo of both breasts |

Images are strictly confidential | Изображения строго конфиденциальны

Курс ГВ 101 - для мам, которые хотят кормить грудью легко с первого дня

Курс по грудное вскармливание для кормящих мам

Lactation questionnaire | Опросник кормящей мамы